Diagnóstico de Sepsis en Adultos
Publicado por

Diagnóstico de Sepsis en Adultos

Edición:
Precio:
20€

Autor:
Puntuación:
5
Analizado el 20 diciembre, 2016
Última edición:20 diciembre, 2016

Reseña:

La sepsis es una patología muy compleja, aún no bien conocida, que presenta una incidencia que va en aumento, una elevada letalidad y morbilidad y supone un importante gasto económico a los servicios sanitarios.

El diagnóstico debe basarse en los síntomas y signos clínicos y en datos de laboratorio, tanto bioquímicos, como hematológicos, microbiológicos y biomarcadores.

Un diagnóstico precoz es esencial para iniciar lo antes posible un tratamiento adecuado, frenar la gravedad del cuadro, y evitar así comprometer la función de los órganos.

Datos de laboratorio

Es habitual encontrar en el hemograma leucocitosis con desviación hacia la izquierda, aunque a veces puede existir leucopenia (que indica mal pronóstico); la presencia de plaquetopenia también es frecuente, asociada o no a coagulación intravascular diseminada (se deben determinar productos de degradación del fibrinógeno, D-dímeros y tiempo de protrombina, que suele estar alargado, además de existir alteraciones de la coagulación con presencia de hemorragias y/o trombos).

En cuanto a la bioquímica, en el 85% de los casos existe aumento de transaminasas (3-4 veces mayor de lo normal) e hiperbilirrubinemia, elevación de fosfatasa alcalina, hiperglucemia, hipertrigliceridemia y aumento de creatinina por insuficiencia renal.

En la gasometría arterial, inicialmente observamos alcalosis respiratoria y posteriormente acidosis metabólica, incluso hipoxemia grave si aparece distrés respiratorio.

Estudios microbiológicos

Lo más adecuado es extraer hemocultivos antes de iniciar tratamiento antibiótico.

En todos los pacientes con sepsis grave deben tomarse muestras para hemocultivo aunque no exista fiebre en ese momento. Además, debemos sospechar bacteriemia clínicamente cuando el paciente presenta tiritona, aunque no manifieste fiebre.

En cuanto al método de recogida de hemocultivos, se deben extraer dos sets de hemocultivos, cada uno de un lugar de venopunción distinto. Si existe una vía venosa central de más de 48 h de evolución, se debe extraer una muestra del mismo y otra de sangre de venopunción periférica. También se recomienda recoger cultivos de otras localizaciones como de secreciones respiratorias, de orina, de líquido cefalorraquídeo, de heridas, u otros fluidos corporales, que deben ser extraídos preferentemente antes de iniciar el tratamiento antibiótico. Las muestras de exudados purulentos se deben recoger con jeringa y aguja aspirando de zonas profundas preferentemente y se debe evitar el uso de torundas (ya que disminuye la rentabilidad del cultivo).

Técnica para extraer hemocultivos

  • Limpiar la piel con clorhexidina al 2%, esperar 30 segundos. La zona de la extracción se debe palpar con guantes estériles y realizar una extracción sanguínea de venopunción directa. No se debe tomar la muestra de un catéter venoso recién canalizado.
  • Extraer al menos dos sets de hemocultivos (cada uno con dos botellas: una para aerobios y otra para anaerobios). Cada botella debe contener 8-10 ml de sangre. Deben extraerse de dos lugares diferentes de venopunción.
  • El tiempo que se debe esperar entre venopunciones es idealmente una hora, pero en caso de urgencias será de 10-15 minutos.
  • Mantener las muestras a temperatura ambiente, nunca refrigerar.

Técnicas de imagen

Para ayudar a localizar el origen de la infección o infecciones localizadas.

Biomarcadores

En una revisión bibliográfica publicada en la revista IATREIA en 2013 se describe que “un biomarcador es una característica medible de manera objetiva y es un indicador de procesos biológicos normales, patológicos o de respuesta farmacológica a una intervención terapéutica”. Debido a la inespecificidad de los síntomas y signos de la sepsis y a que el diagnóstico microbiológico implica tiempo para que los microorganismos crezcan en los medios de cultivo, el descubrimiento de marcadores bioquímicos o biomarcadores resulta de vital importancia para un diagnóstico precoz de sepsis.

El papel de los biomarcadores en el diagnóstico de la sepsis aún no está bien definido, pero entre los más relevantes se encuentran biomarcadores clásicos como la proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT), ácido láctico, biomarcadores inmunológicos como presepsin (sCD14-ST), sTREM-1 e índice de PMN CD64.

PCR

Es un reactante de fase aguda producido en el hígado como respuesta a citoquinas proinflamatorias, con una elevada sensibilidad para el diagnóstico de inflamación de cualquier causa, pero poco específico para el diagnóstico de infección.

En una revisión bibliográfica publicada en 2013 en la revista IATREIA, se hace referencia a un estudio realizado por Sierra et al en el cual los niveles de PCR fueron significativamente más altos en pacientes con sepsis que los que presentaban otros procesos inflamatorios o en los controles. “En general, los estudios realizados sobre la PCR confirman el diagnóstico temprano de sepsis con valores entre 5 y 10 mg/dl, pero no es posible descartar ni confirmar ningún diagnóstico con un valor aislado de PCR”. El incremento progresivo de PCR sugiere que la infección está empeorando y su disminución indica una adecuada respuesta al tratamiento antibiótico, por lo que es fundamental seriarla. También se han correlacionado sus niveles con la puntuación SOFA y el lactato sérico. Además, en algunos estudios se ha objetivado una disminución de los valores de PCR mayor en los pacientes que sobreviven a la sepsis que en pacientes fallecidos por dicho proceso, y la ausencia o lentitud de la disminución de la PCR se asoció con un riesgo de muerte mayor. Por tanto, la PCR inicial puede ayudar al diagnóstico en presencia de un determinado contexto clínico, pero su valor aislado no es un buen marcador de gravedad ni diagnóstico, aunque su determinación seriada podría indicar respuesta al tratamiento.

Procalcitonina (PCT)

Es un péptido precursor de la calcitonina, que en situación normal es secretado por la células claras del tiroides en respuesta a la hipercalcemia. Pero en las infecciones bacterianas se origina en hígado, monocitos y diversas células tisulares.

Por lo tanto, la PCT no solamente puede elevarse por un proceso infeccioso, sino también por un proceso de destrucción tisular que active a los monocitos, como por ejemplo un trauma, quemados, etc.

En una revisión sistemática y meta-análisis realizado por Prkno et al. y publicado en 2013 en la revista Critical Care, la PCT se encuentra característicamente elevada en la infección bacteriana, con unos niveles más bajos en la infección viral y niveles por debajo de 0.1 ng/ml en pacientes sanos. En adición, los niveles de PCT en suero tiene una correlación directa con la gravedad de la infección. Por todo ello, se ha propuesto la PCT como “un mejor biomarcador de sepsis que los demás signosclínicos y de laboratorio actualmente utilizados. También se ha ampliado su uso a otros propósitos, tales como guiar la terapia antibiótica y diagnosticar endocarditis, meningitis y pielonefritis”.

Por otra parte, en un artículo publicado por Kopterides et al en 2012, “la medición seriada tiene utilidad pronóstica, pero la toma de decisiones no debe basarse únicamente en los valores de PCT, sino también en la situación clínica y la probabilidad previa del paciente de tener una infección bacteriana”.

En diversos estudios, también se ha concluido que un algoritmo con PCT para guiar el tratamiento antibiótico constituye una menor exposición a antibióticos, pero se mantienen similares tasas de mortalidad, sobreinfección y recaídas e iguales días de estancia hospitalaria.

En cuanto a la comparación de la exactitud diagnóstica para infección bacteriana de PCR y PCT, en un meta-análisis realizado por Simón et al, se objetivó que la PCT es mejor que la PCR para distinguir la infección bacteriana de otras causas de inflamación, con una sensibilidad del 88% y especificidad del 81% de la PCT frente a una sensibilidad del 75% y especificidad del 67% de la PCR.

Ácido láctico

Es un marcador de hipoxia tisular derivado del metabolismo anaerobio. Se eleva frecuentemente en la sepsis grave o shock séptico, pero también puede elevarse en la insuficiencia hepática. Es importante determinar los niveles de lactato en las fases iniciales de la sepsis para así poder estratificar el riesgo, ya que se considera un predictor independiente de mortalidad (sobre todo con niveles por encima de 4 mmol/l).

El valor de lactato se asocia de forma independiente y significativa con la mortalidad a los 28 días entre los pacientes con infección que se presentan en urgencias sin hipotensión. Además, la mortalidad se incrementa de manera lineal con los valores de lactato sérico a partir de cualquier valor detectable. Para recoger la muestra adecuadamente, hay que evitar comprimir el extremo proximal del brazo (para evitar el éstasis venoso) y no deben transcurrir más de 30 minutos entre la extracción y el análisis.

sCD14-ST o presepsin

La glucoproteína CD14 se expresa en la superficie de la membrana de los monocitos y macrófagos y funciona como receptor de lipopolisacáridos y proteínas de unión a lipopolisacáridos. Tras entrar el organismo en contacto con agentes infecciosos, se produce la activación de una cascada de reacciones que hace que el CD14 tenga como función el reconocimiento de patrones en la respuesta inmune innata contra los microorganismos. Durante la respuesta inflamatoria, la proteasa plasmática produce fragmentos solubles de CD14 (sCD14). Uno de esos fragmentos es el llamado sCD14 subtipo (sCD14-sT) o presepsin. Presepsin normalmente se encuentra en concentraciones muy bajas en suero de pacientes sanos y aumenta en las infecciones bacterianas locales, SIRS, sepsis o sepsis grave. Por otra parte, el método de determinación de presepsin permite mediciones automatizadas en un corto periodo de tiempo. Por estos motivos, presepsin se encuentra en estudio actualmente en la práctica clínica como un biomarcador fiable en adultos y en la sepsis neonatal.

En un estudio prospectivo, multicéntrico, publicado en la revista Critical Care en 2013 por Ulla et al, realizado en dos hospitales de Turin (Italia), se incluyeron ciento seis pacientes que acudieron a los servicios de urgencias hospitalarios con sospecha de sepsis o shock séptico como grupo de estudio, y ochenta y tres pacientes con SRIS sin evidencia clínica de infección como grupo control. En ambos grupos se determinaron los niveles de presepsin y procalcitonina en la primera valoración clínica en urgencias (T0), a las 24h (T1) y a las 72 h (T2). En la primera valoración (T0), los niveles de presepsin fueron significativamente mayores en pacientes con sepsis y sepsis grave/shock séptico que en el grupo control (SIRS sin evidencia de infección). Estos datos nos indican que el importante valor de presepsin en el diagnóstico diferencial de la infección en aquellos pacientes con casuística difícil de determinar, permitiendo diferenciar pacientes con sepsis de aquellos que presentan SIRS de origen no infeccioso que acuden a urgencias hospitalarias. Sin embargo, no se encontraron diferencias entre los pacientes con sepsis y los pacientes con sepsis grave o shock séptico, lo cual sugiere que los niveles de presepsin no están relacionados con la gravedad del cuadro en las primeras horas. Por otra parte, “se encontró una correlación significativa entre presepsin y concentraciones de PCT en T0 y entre los niveles presepsin y puntuación SOFA como un índice de gravedad de la insuficiencia de órganos, el fortalecimiento de nuestra hipótesis de que presepsin se incrementa específicamente en pacientes con infección más grave”. Otra conclusión a la que se llegó en este estudio es que los niveles de presepsin no se correlacionan de manera significativa con la localización primaria de la infección, lo que se debe probablemente a que se produce sistemáticamente por células circulantes, y no dentro de un órgano específico. En este estudio también se determinó que los valores de presepsin fueron significativamente mayores en T0 que en T1 y T2, mientras que los niveles de PCT fueron mayores en T2, lo cual sugiere que presepsin es un biomarcador precoz para el diagnóstico de sepsis y tendría un papel importante en el control de la enfermedad.

Esta disminución en la concentración podría estar relacionada con un aclaración temprano o una reducción de la producción debido al tratamiento apropiado en las horas iniciales.

Al realizar las curvas de ROC para PCT y presepsin, se objetivó un área bajo la curva más amplia para PCT, lo que nos indica una mejor precisión diagnóstica de la PCT frente a presepsin, lo que entra en conflicto con los resultados de otros estudios, probablemente relacionado con los diferentes criterios de selección de la población de estudio.

Por otra parte, al analizar la mortalidad a los 60 días, se objetivó la superioridad de presepsin con respecto a PCT, lo que indica el posible papel pronóstico de presepsin en la predicción de la mortalidad hospitalaria y en la detección de pacientes de alto riesgo.

En resumen, los puntos clave de este biomarcador son:

  • Presepsin presenta buena sensibilidad y especificidad en la identificación de pacientes con sepsis en los servicios de urgencias, de manera precoz, permitiendo identificar a pacientes de alto riesgo que podrían beneficiarse de un enfoque terapéutico más agresivo.
  • El uso combinado de presepsin y PCT mejora la precisión diagnóstica de sepsis en los servicios de urgencias.
  • Importante papel pronóstico de presepsin, que se correlaciona estrechamente con la mortalidad hospitalaria de los pacientes con sepsis grave y shock séptico.

sTREM-1

Los neutrófilos y los monocitos maduros expresan en su superficie unos receptores que pertenecen a una superfamilia de Ig que son los TREM-1 (triggering receptors expressed on myeloid cells-1). Estos TREM-1 se expresan de forma muy intensa como respuesta a una infección bacteriana o fúngica, desencadenándose una cascada de reacciones que caracterizan al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). De los TREM-1, se ha estudiado específicamente la forma soluble sTREM-1, que puede encontrarse en distintos líquidos biológicos. En una revisión bibliográfica publicada en 2012 en la revista IATREIA se hace referencia a un estudio en el que se encontraron niveles muy elevados de dicho sTREM-1 en pacientes con sepsis, mostrando una sensibilidad del 96%, una especificidad del 89% y un área bajo la curva (AUC) del 0.97.

Sin embargo, también en dicha revisión se cita un estudio realizado en la Universidad de Antioquia, en el que no se demostró tal utilidad diagnóstica de sTREM- 1, ya que su AUC fue de 0.61.

También en una artículo publicado en 2012 por Sebastian Gibot et al en la revista Annals of American Thoracic Society, se hace referencia a la escasa especificidad de sTREM-1, ya que se ha observado su elevación debida a lesiones pulmonares no infecciosas como traumas o aspiraciones, y por se requieren biomarcadores adicionales para mejorar la precisión diagnóstica. Además, en dicho artículo se compara el valor discriminativo de PCT y sTREM-1, además de otros biomarcadores, y se especifica que PCT presenta un AUC de 0.91 frente a sTREM-1 con un AUC de 0.73. Por lo tanto apoyaría los hallazgos publicados por la Universidad de Antioquia.

Sin embargo, también se muestra que la realización de un BioScore con varios biomarcadores como PCT, sTREM-1 y otros como el índice de PMN CD64, es mucho más preciso que cada biomarcador por separado y que el descartar sTREM-1 bajó mucho el rendimiento de este BioScore.

Índice de PMN CD64

Según un estudio publicado en 2012 por Kwang Choo et al. en la revista Korean Journal of Pediatrics, el receptor de alta afinidad del fragmento de inmunoglobulina-FC I CD64 se expresa en concentraciones muy bajas por los neutrófilos no estimulados.

Sin embargo, la infección bacteriana induce la sobreexpresión de dicho CD64, el cual es un indicador de activación de los neutrófilos, los cuales reaccionan dentro de la primera hora de la respuesta inflamatoria aguda. El CD64 ya se ha identificado como receptor de alta afinidad para la porción Fc-gamma del anticuerpo IgG en el proceso de fagocitosis y muerte intracelular de microorganismos opsonizados (los organismos que requieren opsonización son las bacterias encapsuladas). Por lo tanto, la expresión de CD64 no se puede relacionar con infecciones virales, ni tampoco se eleva su expresión ante estados inflamatorios de origen infeccioso, y se estima que se produce dentro de la primera hora de la infección bacteriana, a diferencia de otros biomarcadores usados clásicamente como la PCR (que sube generalmente dentro de las primeras 24h).

En dicho estudio se realiza un análisis estadístico en el que, en el grupo de pacientes con sepsis documentada, el AUC de la PCR es de 0.527, con una sensibilidad del 9% y especificidad del 83%. Frente al índice de CD64, que presenta un AUC de 0.955, con una sensibilidad de 91% y especificidad del 83%.

En conclusión, en el estudio de Kwang Choo et al, el índice de PMN CD64 presenta unas características favorables para el diagnóstico precoz de la sepsis neonatal como son:

  • La expresión de CD64 no difiere con la edad.
  • La expresión de CD64 se produce por la activación de los neutrófilos (ante microorganismos bacterianos).
  • Dicha expresión de CD64 es estable durante 30 horas a temperatura ambiente.
  • Se cuantifica de forma rápida por citometría de flujo, con una muestra de sangre de pequeño volumen.

Como inconvenientes presenta:

  • Un elevado costo.
  • Escasa disponibilidad en los hospitales.

En un estudio prospectivo realizado en 2012 por Sebastian Gibot et al publicado en la revista Annals of American Thoracic Society, se analiza la precisión diagnóstica de diversos biomarcadores de forma individual y combinados en un BioScore. Dichos marcadores eran la PCT, sTREM-1 y el índice de PMN CD64. Se evidenció que los niveles de todos los biomarcadores mencionados eran mayores en los pacientes con sepsis.

Por otra parte, en un análisis comparativo individual, se objetivó un mayor valor discriminativo del índice de PMN CD64, con una AUC de 0.95, seguido de PCT con AUC de 0.91 y por último sTREM-1 con AUC de 0.73. Además, el índice de PMN CD64 resultó ser el mejor marcador individual en términos de especificidad (95.2%) y sensibilidad (84.4%).

Sin embargo, en otro estudio reciente citado en este artículo, realizado en una UCI, se estableció que el índice de CD64 tiene una sensibilidad más baja (63%), a pesar de tener una excelente especificidad. Estas diferencias pueden deberse a que en este último estudio sólo se incluyeron a pacientes con infección documentada (por lo tanto faltan muchos pacientes con infección no documentada) y a factores técnicos (se midió el índice de PMN CD64 dentro de las 36 horas de la extracción de sangre, y no dentro de las 12 horas primeras).

Además se encontró que al unir los tres biomarcadores en un BioScore, su rendimiento era mucho mejor que cada biomarcador por separado, con un AUC de 0.97.


Este artículo está basado en la tesina realizada por Rocío Atoche Correa para el Máster en Urgencias Médico-Quirúrgicas realizado en Formación Alcalá.

0 0 818 20 diciembre, 2016 Tesinas diciembre 20, 2016
avatar

Acerca del autor

Rocío Atoche Correa Licenciada en Medicina por la Universidad de Sevilla (1998-2004), cursó la Especialidad en Medicina Familiar y Comunitaria en el Hospital de La Merced (Osuna)(2004-2009), ha superado el Periodo de Docencia y de Investigación del Programa de Doctorado de Avances en Especialidades Quirúrgicas (2006-2009) por la Universidad de Sevilla, ha realizado el Máster en Urgencias Médico-Quirúrgicas por la Universidad de San Jorge en 2016, coautora de la comunicación titulada Análisis de la prevalencia y características de la población con úlceras por presión de los pacientes de La Puebla de Cazalla, ejerce como Médico de Familia SCCU en el Hospital de la Merced desde 2009.

Consultar todos los articulos de Rocío Atoche Correa

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos necesarios están marcados *

Puedes usar las siguientes etiquetas y atributos HTML: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

Acreditaciones

Subscríbete Boletín

Tu Email

Categoría Profesional

Acepto Políticas Privacidad

Uso de cookies

Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí.

ACEPTAR
Aviso de cookies