Pruebas de imagen en la enfermedad tromboembólica
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Pruebas de imagen en la enfermedad tromboembólica

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20€

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Puntuación:
5
Analizado el 15 noviembre, 2016
Última edición:15 noviembre, 2016

Reseña:

En este trabajo se realiza un abordaje de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que es una entidad prevalente en la práctica clínica tanto del Médico de Atención Primaria como de Urgencias. Sus factores predisponentes y sus manifestaciones clínicas son variables; las técnicas para su diagnóstico han evolucionado de forma importante en las últimas décadas y su manejo terapéutico ha sufrido grandes cambios en los últimos años, especialmente con la aparición de los nuevos anticoagulantes orales.

La ecografía venosa en las extremidades inferiores, que explora el sistema venoso profundo, es de gran utilidad para el diagnóstico de TVP aguda; en ella podemos observar una pérdida de compresibilidad de la vena (que es el primer criterio claro de su existencia, imagen 1), pero además podemos visualizar el trombo directamente (lo que hace más seguro el diagnóstico, imagen 2). Podemos utilizar también la dinámica Doppler para valorar los flujos y el colapso vascular (imagen 3). A pesar de la gran utilidad de esta prueba de imagen, la ausencia de TVP a nivel de las extremidades inferiores ante la sospecha clínica de TEP no debe descartarlo, ya que el trombo puede haber migrado ya hacia el pulmón en el momento de la realización de la prueba.

Fuente: Ameneiro Pérez, S. Diagnóstico no invasivo de la trombosis venosa profunda. Revista Cubana de Angiología y Cirugía Vascular. 2013; 14(sup)

Fuente: Ameneiro Pérez, S. Diagnóstico no invasivo de la trombosis venosa profunda. Revista Cubana de Angiología y Cirugía Vascular. 2013; 14(sup)

La radiografía de tórax suele ser normal en los pacientes con TEP, pero pueden objetivarse algunos signos que orientan al diagnóstico, como la presencia de oligohemia focal (signo de Westermark), una densidad cuneiforme periférica por encima del diafragma (giba de Hampton) o un aumento de tamaño en la arteria pulmonar derecha (signo de Palla).

Fuente: web: “Álbum de signos radiológicos”. Disponible en: https://album-de-signos-radiologicos.com/2015/02/21/335/

Fuente: web: “Álbum de signos radiológicos”. Disponible en: https://album-de-signos-radiologicos.com/2015/02/21/335/

La tomografía computadorizada de tórax con contraste intravenoso de yodo (angioTC) es el principal estudio de imagen para el diagnóstico de la embolia pulmonar (“gold standard”). Con ella es sencillo visualizar afectación de las principales ramas vasculares pulmonares (Imagen a) pero como adquiere imágenes de todo el pulmón con una resolución en torno a 1 mm, permite obtener imágenes de émbolos pequeños.

En los últimos años ha aumentado mucho su resolución, por lo que permiten diagnosticar tromboembolismos de menor tamaño, detectando trombos muy pequeños, que son los que provocan los embolismos subsermentarios (Imagen b). Por ello ha demostrado un beneficio en el pronóstico de la enfermedad de los pacientes sometidos a esta prueba diagnóstica.

Fuente: Kimura-Hayama E., Canseco-León N.,  Santiago-Serra R. Angiotomografía computarizada multidetector: una nueva era en la evaluación de tromboembolia pulmonar. Arch Cardiol Mex 2011;81(2):137-150

Fuente: Kimura-Hayama E., Canseco-León N., Santiago-Serra R. Angiotomografía computarizada multidetector: una nueva era en la evaluación de tromboembolia pulmonar. Arch Cardiol Mex 2011;81(2):137-150

Además de servir como herramienta diagnóstica, permite observar de forma detallada el corazón, ambos ventrículos, por lo que puede servir como estratificadora de riesgo. Asimismo es una herramienta muy útil para establecer el diagnóstico diferencial, en ausencia de TEP y, si se continúan las imágenes hasta las raíces de los muslos, permite visualizar trombos en otras localizaciones no estudiadas mediante la ecografía.

La resonancia magnética nuclear utiliza como medio de contraste el Gadolinio, que es un agente no nefrotóxico, por lo que esta prueba puede ser de gran utilidad en pacientes con sospecha clínica de TVP o TEP que tengan insuficiencia renal o alergia al contraste yodado del angioTC. Aun así esta no es una técnica fiable para pequeños embolismos, ya que no detecta los defectos de repleción segmentarios o subsegmentarios.

La gammagrafía pulmonar actualmente ha pasado a ser un estudio de segunda elección y se utiliza fundamentalmente en los pacientes que no toleran el contraste intravenoso. La gammagrafía de perfusión se realiza mediante la inyección de partículas de albúmina marcada con un radionúclido que emite radiación gamma y que son captadas en el lecho vascular pulmonar; la gammagrafía de ventilación mejora la especificidad de la gammagrafía de perfusión y se obtiene mediante la inhalación de gases marcados (xenón o criptón). Actualmente está en desuso porque se ha comprobado que personas con gammagrafías de baja o intermedia probabilidad de TEP, han mostrado resultados positivos en la tomografía computadorizada (bajo estas líneas un ejemplo de gammagrafía ventilación-perfusión de intermedia probabilidad).

Fuente: Morales-Blanhir J.E., Salas-Pacheco J.L., Rosas RomeroM.J., Valle-Murillo M.A. Diagnóstico de tromboembolia pulmonar. Arch Cardiol Mex 2011;81(2):126-136

Fuente: Morales-Blanhir J.E., Salas-Pacheco J.L., Rosas RomeroM.J., Valle-Murillo M.A. Diagnóstico de tromboembolia pulmonar. Arch Cardiol Mex 2011;81(2):126-136

La ecocardiografía es una prueba de imagen utilizada en los pacientes con TEP, pero no para un diagnóstico, sino para valorar las cavidades cardíacas y su funcionalidad a la hora de establecer un pronóstico del cuadro patológico; aun así en estadíos tempranos de la enfermedad un gran porcentaje de pacientes tiene una ecocardiografía normal, por lo que en la etapa precoz esta prueba de imagen es más utilizada para descartar patiologías que pueden “asemejar” en la clínica o los hallazgos a un TEP, como pueden ser un infarto agudo de miocardio, un taponamiento cardíaco o una disección de aorta.

En raras ocasiones la ecocardiografía va a objetivar trombos que puedan confirmar el diagnóstico de TEP, pero sí existen muchas veces signos indirectos que pueden establecer la sospecha clínica, como el signo de McConnell, en el que el ventrículo derecho muestra hipocinesia en su pared libre y sin embargo un movimiento normal del ápice. Por otra parte se puede considerar la realización de una ecocardiografía transesofgica cuando se trate de pacientes que no pueden someterse a la realización de un angioTC por intolerancia o alergia, lo que permite ver los trombos pulmonares centrales y de gran tamaño.

Existen otras técnicas diagnósticas más cruentas, que ya están en desuso, como la angiografía pulmonar o la flebografía con medio de contraste, que han quedado relegadas por el angioTC y la ecografía venosa respectivamente, y que sólo se utilizan para algunos casos aislados.

Validez de las pruebas diagnósticas según la probabilidad clínica de tromboembolia pulmonar.

Validez de las pruebas diagnósticas según la probabilidad clínica de tromboembolia pulmonar.


Este artículo está basado en la tesina realizada por Laura López Álvarez para el Máster en Urgencias Médico-Quirúrgicas realizado en Formación Alcalá.

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Acerca del autor

Laura López Álvarez Cursó sus estudios en la Facultad de Medicina de Oviedo (Asturias). Posteriormente hizo su especialización en Medicina Familiar y Comunitaria en el área sanitaria III (Avilés) de la misma Comunidad Autónoma. Interesada en el campo de las Urgencias, es Máster en Urgencias Médico-Quirúrgicas por la Universidad de San Jorge. Actualmente desempeña su actividad laboral como Médico de Atención Primaria en el área sanitaria en la que cursó su formación como Médico Interno Residente.

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